Cuprins › Acte › Normele metodologice CoCa 2023, cu anexe › Anexa nr. 2C
Anexa nr. 2C Casa de asigurări de sănătate...................................................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
............................................................................................................ Localitate ...................................... Medic de familie/ Județ ................................................................................................... (nume și prenume) CNP medic de familie/...................................................... Cod parafă .................................... NOTIFICARE Subsemnatul(a), .................. legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ...................., nr ............, în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că: În perioada: de la [ ][ ]/[ ] [ ]/[ ][ ][ ][ ] până la [ ][ ]/[ ][ ]/[ ][ ][ ][ ] (............ zile lucrătoare), medicul de familie ................., legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ............., nr. ............, va fi în vacanță, acordarea serviciilor medicale pentru asigurații înscriși pe lista proprie se va face de către: – medicul de familie ............ care își desfășoară activitatea în cabinetul medical/unitatea sanitară .............. având sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna ..............., str............. nr. ............... , bl. ..., sc ......, et ....., ap ....., județul/sectorul ......., telefon fix/mobil ......., adresă e-mail ............. – medicul de familie ............. care își desfășoară activitatea în cabinetul medical/unitatea sanitară ................ având sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna ..............., str ............ nr. .........., bl. ..., sc ..........., et .........., ap .........., județul/sectorul .........., telefon fix/mobil ..........., adresă e-mail ................. – medicul de familie .................... care își desfășoară activitatea în cabinetul medical/unitatea sanitară ........... având sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna .........., str ............ nr. .............., bl. ..., sc .........., et .........., ap ............, județul/sectorul ..........., telefon fix/mobil ..........., adresă e-mail .................. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor. Data Reprezentant legal............................. Nume și prenume ............................ Semnătura .........................................