Cuprins › Acte › Normele metodologice CoCa 2023, cu anexe › Anexa nr. 39C
Anexa nr. 39C - model - Furnizor de dispozitive medicale.......... Sediul social/Adresa fiscală............................
DECLARAȚIE Subsemnatul(a),.......... legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria.........., nr..........., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că, toate dispozitivele medicale pentru care se transmit prețurile de vânzare cu amănuntul/sumele de închiriere, se regăsesc în certificatele de înregistrare emise de către Ministerul Sănătății/Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România ori în documentele de înregistrare dintr-un stat membru din Spațiul Economic European și/sau în declarațiile de conformitate CE emise de producători, după caz, identificate în declarație cu numerele de înregistrare aferente acestor documente sau cu denumirea producătorului acestor dispozitive medicale, pentru fiecare dispozitiv medical, conform tabelului de mai jos: Categorie de dispozitive medicale Nr. crt. Denumire Tip Preț de vânzare cu amănuntul Suma de închiriere Nr. Certificat de înregistrare/ document de înregistrare dintr-un stat membru din Spațiul Economic European Declarație de conformitate CE C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Data......................... Reprezentant legal: nume și prenume ............................... semnătura ...........................................