Cuprins › Acte › Normele metodologice CoCa 2023, cu anexe › Anexa nr. 49
Anexa nr. 49 A. STRUCTURA DE PERSONAL CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRATĂ ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA N r.
cr t. NUM E ȘI PREN UME CNP Co d par afa (du pă caz) Certificat/Autorizație de liberă practică eliberat/eliberată de Organizația profesională/ Autoritatea competentă, după caz * Special itatea ** Atestat de studii compleme ntare Grad profesional Asigurare de răspundere civilă Documentul care atestă forma de angajare la furnizor Prog ram de lucru /zi (inter val orar: ora de încep ut- ora de final) *** Total ore/ săptă mâna Nu măr Data elibe rării Data Expirării**** Denu mirea studiil or Din DA TA Grad profes ional Din DA TA Nu măr Val oare Data elibe rării Data expi rării Tip contract (CIM/PFA/ PFI,etc.) Nu măr cont ract Din DA TA * se completează pentru toate categoriile de personal care intră sub incidența contractului (medici, biologi medicali/biologi, chimiști medicali/chimiști, biochimiști medicali/biochimiști, fizicieni, bioingineri, cercetători științifici în anatomie-patologică, absolvenți colegiu imagistică medicală, fiziokinetoterapeuți, kinoterapeuți, psihologi, etc) ** se completează în situația în care un medic are mai multe specialități confirmate prin ordin al ministrului ***programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale **** se completează cu data expirării avizului anual Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte. Programul de lucru al personalului de specialitate care își desfășoară activitatea la furnizor trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru. Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate Reprezentantul legal al furnizorului,..................................... semnătură electronică extinsă/calificată... B. STRUCTURA DE PERSONAL PERSONAL MEDICO-SANITAR (ASISTENTĂ/SORĂ MEDICALĂ/MOAȘĂ) - CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA Nr. crt Nume și Pren ume C NP Certificat eliberat de organizația profesională Specialitatea Asigurare de răspundere civilă Documentul care atestă forma de angajare la furnizor Program de lucru/zi (interval orar- ora de început-ora de final)* Total ore/săptă mâna Nu măr Data eliber ării Data expirării Număr Valoare Data eliberării Data expirării Tip contract (CIM/PFA/P FI,etc.) Număr contract Din data * programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte. Programul de lucru al personalului de specialitate care își desfășoară activitatea trebuie să fie în concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate Reprezentantul legal al furnizorului,..................................... semnătură electronică extinsă/calificată... C. STRUCTURA PERSONAL PERSONAL CONEX CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA NR. CRT NUME ȘI PRENUME CNP Aviz /Atestat de liberă practică Atestat de studii complementare * Documentul care atestă forma de angajare la furnizor Program de lucru/zi (interval orar-ora de început-ora de final)** Data eliberării Data expirării Denumirea studiilor complementare Din data Tip contract (CIM/PFA/PFI, ETC) Număr contract Din data *atestat de studii complementare se completează doar în cazul asistențelor medicale unde se solicită ** programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte: Programul de lucru al personalului de specialitate care își desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru. Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate Reprezentantul legal al furnizorului,..................................... semnătură electronică extinsă/calificată... D. STRUCTURA PERSONAL PERSONAL DE SPECIALITATE AL FARMACIEI COMUNITARE (FARMACIȘTI) CARE URMEAZĂ SĂ FIE ÎNREGISTRAT ÎN CONTRACT ȘI SĂ FUNCȚIONEZE SUB INCIDENȚA ACESTUIA NR. CRT. NUME ȘI PRENUME CNP Certificat de liberă practică eliberat de CFR Documentul care atestă forma de angajare la furnizor Program de lucru/zi (interval orar- ora de început-ora de final)* Număr Data eliberării Data expirării Tip contract (CIM/PFA/PFI, ETC) Număr contract Din data * programul de lucru se detaliază pe fiecare zi a săptămânii, acolo unde este cazul se evidențiază și sărbătorile legale Tabelul centralizator se completează pentru fiecare sediu (sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru) în parte: Programul de lucru al farmaciștilor care își desfășoară activitatea trebuie să fie in concordanță cu programul de lucru declarat pentru sediu lucrativ/punct de lucru/punct secundar de lucru. Răspundem de legalitatea, realitatea și exactitatea datelor sus menționate Reprezentantul legal al furnizorului,..................................... semnătură electronică extinsă/calificată...